Page 125 - 4330

Додаток 20
до Інструкції
(пункт 263)

Найменування установи ЗАТВЕРДЖУЮ
Найменування посади керівника установи

АКТ ___________
_______________________________
(підпис) (ініціали, (ініціал імені)
прізвище)
МП

__________ № ____________ ___ _____________ 20___ р.

_________________________
(місце складення)
Про вилучення для знищення
документів, не внесених до
Національного архівного фонду
На підставі ___________________________________________________ (назва і
вихідні дані
_________________________________________________________________
переліку документів із зазначенням строків їх зберігання
_________________________________________________________________
або типової (примірної) номенклатури справ)
відібрано для знищення як такі, що не мають культурної цінності та втратили
практичне значення, документи фонду № _____________________
(найменування фонду)

№ Заголовок Дата Номери Індекс справи Кількість Строк Приміт-
справи або справи описів (тому, частини) за справ зберігання ка
груповий або (номен- номенклатурою (томів, справи
заголовок останні клатур) або номер справи частин) (тому,
справ дати за рік за описом частини) і
справ (роки) номери
статей за
переліком

1 2 3 4 5 6 7 8

Разом____________________________________ справ за ___________ роки
(цифрами і словами)
Найменування посади особи,
яка проводила експертизу
цінності документів ____________ ______________________
(підпис) (ініціали (ініціал імені),
___ __________ 20___ р.
прізвище)

125