Page 23 - 4781

Додаток А

Підприємство_______________ Для виконання робіт в електроустановках
Підрозділ __________________

НАРЯД-ДОПУСК №___
Керівнику робіт (наглядачеві) ___________________________________________________
(прізвище, ініціали, група з електробезпеки)
Допускачу __________________________________________________________________
(прізвище, ініціали, група з електробезпеки)
З членами бригади ____________________________________________________________
(прізвище, ініціали, група з електробезпеки)
_____________________________________________________________________________

Доручається:_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________

Роботу почати: дата_______ годин_______ хвилин_______
Роботу закінчити: дата_______ годин_______ хвилин_______
Таблиця 1. Заходи щодо підготовки робочих місць
Що має бути вимкнено і де
Назва електроустановок, в яких потрібно
заземлено
провести вимкнення та встановити заземлення

Окремі вказівки________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Наряд видав: дата_______ годин_______ хвилин_______
Підпис ________________ Прізвище, ініціали _____________________
Наряд продовжив до: дата_______ годин_______ хвилин_______
Підпис ________________ Прізвище, ініціали _____________________ Дата________

21