Page 240 - 6774

Продовження додатка 2

Тип ПА – ІІІ
Тип ПА – ІІІ
(лицьовий бік) (зворотний бік)

Перевізник_____________________________
МІНІСТЕРСТВО ТРАНСПОРТУ ТА (найменування)
ЗВ’ЯЗКУ УКРАЇНИ
Місцезнаходження______________________

_______________________________________
КВИТОК
НА ПРОЇЗД (адреса перевізника, телефон)
НА ПРИМІСЬКОМУ МАРШРУТІ
Ідентифікаційний код (для фіз. осіб) або код
ЄДРПОУ (для юридичних осіб)

___________________________________
Маршрут_______________________________

_ Вид страхування: обов’язкове особисте
Від страхування від нещасних випадків на
зупинки_____________________________ транспорті.
До Страховик_____________________________
зупинки______________________________
(найменування)

З Місцезнаходження______________________
„______”____________________20_____року
(число і місяць літерами) _______________________________________
(адреса страховика, телефон)
До
Страхова сума ___________ грн. _____ коп.
„______”___________________20_____року
(уключно)

АААА № 000 000 ТИП ПА -
ІІІ
Відстань проїзду (тарифна ПДВ Страх. Вар-
Тариф збір тість
зона), км
до 5 км. вкл.
від 5 до 10 км. вкл.
від 10 до 15 км. вкл.
від 15 до 20 км. вкл.
від 20 до 25 км. вкл.
від 25 до 30 км. вкл.
від 30 до 35 км. вкл.
від 35 до 40 км. вкл.
від 40 до 45 км. вкл.
від 45 до 50 км. вкл.