Page 238 - 6774
P. 238
Продовження додатка 1
Тип І – ІV
(зворотний бік)
Міністерство транспорту та зв’язку України
Тип ІV
КОРІНЕЦЬ КВИТКА
Продано „_____”____________20____р. АААА 000 000 *
Від АС___________________________
„_____”____________________20____р.
1120-1140
1100-1120
1080-1100
1060-1080
1040-1060
1020-1040
1000-1020
980-1000
960-980
940-960
920-940
900-920
880-900
860-880
840-860
820-840
800-820
780-800
760-780
740-760
720-740
700-720
680-700
-680
640
Відстань, Вартість квитка
км: від-до Тарифна Страховий ПДВ
вартість
збір
(вкл.) Пільговий Повний
Перевізник______________________________________________
(найменування)
Місцезнаходження_______________________________________
________________________________________________________
(адреса перевізника, телефон)
Ідентифікаційний номер (для фіз. осіб) або код ЄДРПОУ (для
юридичних осіб) _________________________________________
Вид страхування: обов’язкове особисте страхування від
нещасних випадків на транспорті.
Страховик_______________________________________________
(найменування)
Місцезнаходження________________________________________
________________________________________________________
(адреса страховика, телефон)
Страхова сума _______________грн. ______коп.
