Page 272 - 4513

Продовження додатку А

Продовження документу 5

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ВІДПОВІДЬ

1.1 Прізвище, ім’я по батькові

1.2 Домашня адреса

1.3 Місце роботи
1.4 Метод контролю, з якого

сертифікований фахівець
1.5 Виробничий сектор

1.6 Рівень кваліфікації
1.7 Номер сертифіката компете-

нтності, дата видачі
1.8 Відомості про стан здоров’я

(медична довідка)

_________________________ _____________________________
(підпис) (П.І.Б. спеціаліста)

_______________________ _____________________________
(підпис) (П.І.Б. керівника підприємства)

печатка _____________________
(дата)

Висновок експерта: ____________________________________

___________________________________________________________
___________________________________________________________

___________________________________________________________

_______________ _______________________________________
(підпис) (П.І.Б. експерта)

272