Page 26 - 6339

ДОДАТОК А

ПОГОДЖЕНО УЗГОДЖЕНО УЗГОДЖЕНО
(назва органу місцевого (назва органу (назва органу санітарного
самоврядування) екологічного контролю) контролю)

ЗАЯВА ПРО НАМІРИ
1. Інвестор (замовник) – ………………………………………………..
Поштова і електронна адреса – …………………………………….
2.Місце розташування майданчика будівництва –……………………
3.Характеристика діяльності (нове будівництво, розширення,
реконструкція, технічне переоснащення) –…………………………
Технічні і технологічні дані (види та обсяги продукції, що
виробляється, строк експлуатації) –…………………………………
4.Соціально-економічна необхідність проектованої діяльності –…...
5.Потреба в ресурсах при будівниці і експлуатації:
земельних –……………………………………………………….
сировинних –……………………………………………………..
енергетичних –…………………………………………………...
водних –…………………………………………………………..
трудових –………………………………………………………...
6.Екологічні та інші обмеження –……………………………………...
7.Можливі впливи проектованої діяльності при будівництві на
навколишнє середовище і види впливів на:
клімат, мікроклімат –…………………………………………….
повітряне –………………………………………………………..
водне –…………………………………………………………….
ґрунти –…………………………………………………………...
рослинний і тваринний світ, заповідні об’єкти –………………
навколишнє соціальне середовище (населення) –……………..
навколишнє техногенне середовище –…………………………
8.Відходи виробництва і можливість їх повторного використання,
утилізації, знешкодження чи безпечного поховання –…………….
9.Участь громадськості –……………………………………………….

ЗАМОВНИК ГЕНПРОЕКТУВАЛЬНИК
(назва організації замовника ОВНС) (назва організації проектувальника ОВНС)